楊淯惇
2026-07-20 酒癮戒治教育訓練｜上半場
酒癮者工作會談與同理技巧

自我介紹

學經歷

  • 國立台灣大學 心理學系＆哲學系
  • 國立台灣大學 心理學研究所臨床心理學組
  • 彰化基督教醫院精神醫學部 臨床心理師

現在工作

  • 米露谷心理治療所 臨床心理師
  • 輔仁大學學生輔導中心 兼任心理師
  • 台臨心災難與創傷委員會 委員

開場｜先聊聊

和酒癮者工作，會有什麼困難？

先請大家想想自己親身遇到的困難——在同理、醫病溝通方面，不一定是酒癮。彼此小交流一下。
我自己想到的困難，當個案：

  • 不覺得自己需要戒酒
  • 明明答應卻又復發
  • 對醫療人員說謊或閃躲
  • 因羞愧而失聯
  • 家屬與團隊都感到挫折

開場｜今天的核心提問

要如何維持關係、如何和他們一起工作？

今天的大綱

  1. 用減害心理治療觀點理解酒癮個案
  2. 酒精的心理功能與意義
  3. 同理技術與防衛突破
  4. 動機在治療中扮演的角色／動機式晤談

貫穿今天的一條線

建立好的關係 → 理解他為什麼喝 → 推進他的動機
→ 動機讓他有動力走完治療與改變 → 改變真正發生在他的內在
（有了新的情緒調節方式、內在創傷被療癒）→ 個案開始改變

同理，是為了讓個案慢慢融化、願意靠近；
動機式晤談，是讓這個歷程能一步步走下去。

Part
一、傳統觀點與減害觀點

不同觀點，有差別嗎？

從「戒斷框架」到「減害觀點」，
換一個位置看個案，同理、關係與治療效果都會不一樣。

傳統觀點

「喝酒」＝問題
「戒酒」＝唯一解方
「復發」＝失敗
「不戒」＝沒有動機

傳統觀點的問題

這個框架有時有效，尤其在高危險或醫療必要時。
但在很多臨床現場，它也會讓個案只剩兩個選擇：

  • 表現出「好病人」的樣子
  • 或者離開關係，不再說實話

減害觀點

  • 戒酒可能是長期方向之一
  • 但改變不只發生在「有喝／沒喝」之間，改變是一個連續譜
  • 減少量、降低危險情境、恢復功能、減少失聯，都是改變

核心語句：

「我們先從你願意、也做得到的一小步開始。」

減害觀點常見的誤解

減害不是妥協，而是務實的接納。
常見誤解：

  • 減害＝拿個案沒辦法
  • 減害＝對疾病妥協
  • 減害＝默許他繼續喝

較精準的理解：

減害是一種治療策略——在個案還無法或不願完全戒酒時，仍然讓醫療關係有入口，讓風險有機會下降。

減害觀點的工作模式

把「減害」定義成關係策略，而不只是行為策略：

  • 行為層面：「少喝一點」「不要酒駕」
  • 關係層面：
  • 降低羞愧
  • 降低隱瞞
  • 降低失聯
  • 保留治療入口
  • 讓個案願意帶著失敗回來
減害不只是降低酒精造成的外在風險，也是在降低羞愧造成的關係斷裂。

減害思維：重新定義治療的成功

  • 治療的最終目的不只是「完全戒斷」，而是「減少傷害」與「建立連結」
  • 減少酒精對個人、家庭與社群造成的傷害，不一定等於減少使用量
  • 只有當個案主動把「完全戒除」當作目標時，那才是合理的目標

小結：換觀點的意義

站在減害觀點，
我們會有更好的同理、更穩的關係、更長的治療效果。

Part
二、認識酒癮：酒癮的心理意義與功能

先看一段

Karina｜喝酒
Karina就算喝酒說出來也沒關係啦 #aespa #karina

成癮的核心，在於「關係」

「成癮展現在任何一種行為中：在該行為裡，一個人能獲得短暫的解脫或快樂，因此產生強烈渴望，但隨後必須承受負面後果；儘管知道有害，卻很難放棄。」

所以核心是：

  • 短期內帶來渴望、快樂、解脫
  • 隨後帶來傷害
  • 儘管有害卻無法放棄

問題核心不是酒、不是行為本身，
而在於這個人與該行為的「關係（Relationship）」。

為什麼會成癮？

  • 不要問「怎麼會成癮」
  • 要問「痛苦從何而來」

重新定義：

  • 癮，往往不是為了追求快感，而是為了解決深層的痛苦
  • 成癮的本質：它是對生命遭遇、深層情緒痛苦與心理社會錯位的反應，而非單純對藥物的反應

自我藥療假說（Self-Medication Hypothesis）

Edward Khantzian：藥物與行為成癮，都是為了短暫抑制焦慮、創傷後壓力或不堪承受的自我感受。在發展初期，這是一種自我保護與安撫的嘗試。

  • 切入視角：酒精不是問題本身，而是個案為了緩解內在更核心的痛苦（焦慮、創傷、社交恐懼、存在的虛無）所找到的「解藥」。
  • 情緒調節：酒精撐起一個防禦空間，讓無法忍受的情緒變得可以忍受。
  • 自我結構的缺陷：個案可能缺乏內在撫慰自己的能力，因此需要外在物質來代償。

個案不是喜歡喝酒，他是不得不喝。

一個對工作人員說的比喻

「如果一個人骨折了，在沒有拐杖、也沒有止痛藥的情況下，他隨手抓了一根快斷掉的木棍當拐杖。雖然走得搖搖晃晃、木刺一直扎傷他的手——你會去搶走他的木棍，罵他為什麼要用這麼爛的木棍嗎？」

酒精，就是這群個案在生命最痛的時候，唯一能抓到的那根帶刺的木棍。

兩個內在痛點

1. 核心的內在缺陷（The Core Deficit）

  • 個案在早年成長經驗中（創傷、忽略、或不穩定的依附），未能內化一個「能安撫自己、調節情緒」的內在客體
  • 後果：缺乏「內在撫慰功能（Self-soothing）」。面對焦慮、羞愧、無能感時，內心感到碎裂、空虛，無法靠自己平復（Affect Dysregulation）

2. 酒精作為「外在代償」

  • 酒精的中樞神經抑制功能，迅速幫他們「關小內在痛苦的音量」
  • 動力學解讀：酒精成了「全能客體」——隨叫隨到、立竿見影，接管失控的情緒調節系統
  • 結論：酒精是個案用來自我修補內在結構缺陷的工具

從兩個痛點，看見兩個工作點

酒 → 發揮特定功能、滿足特定需求。
於是有兩個工作點：

  1. 不喝酒時，要如何滿足他的特定需求？
  2. 他一開始為什麼無法滿足這個需求、需要靠酒？

（這會連到原生家庭——那是把他推向藥物的條件情境）

不同的物質，可能對應不同的情感問題

  • 對海洛因成癮的人，傾向抑制與控制攻擊衝動
  • 選擇古柯鹼的人，較無法容忍憂鬱的感受
  • 許多雙極性情感疾患偏好刺激，常在躁期而非鬱期使用藥物
  • 許多憂鬱的女性會飲酒並似乎從中得到幫助；一旦戒酒，初期可能陷入重度憂鬱

酒精到底幫了個案什麼？

可能是：

  • 讓焦慮暫時安靜
  • 讓羞愧變鈍
  • 讓失眠可以入睡
  • 讓孤單比較不痛
  • 讓創傷記憶離遠一點
  • 讓人際壓力暫時消失
若只拿走酒，卻沒有處理它原本承擔的功能，個案會本能地把酒拿回來。

飲酒的多重心理功能（動力觀點）

  • 情緒調節：降低焦慮、憤怒、空虛或哀傷
  • 防衛功能：避免接觸羞愧、失敗感、創傷記憶
  • 關係功能：逃避衝突，或在社交場域取得連結
  • 自體功能：短暫恢復「我還可以」的感覺
  • 身體功能：處理失眠、戒斷不適或慢性緊繃
治療不是先拆掉防衛，而是先理解防衛保護了什麼。

核心的內在創傷

### 成癮是「缺乏條件」，不是「有問題」
如果花園裡有一株植物長得不好，你第一個念頭不會是「這株植物基因有問題」，而會問：「它缺乏了什麼條件？」——灌溉、陽光、土壤養分。
同樣地，我們要問：大腦健康發育需要什麼條件？因為人類大腦是透過與環境的交互作用來發育的。

童年經驗如何形塑大腦神經迴路

  • 環境決定大腦發育：人類大腦是哺乳動物中出生時最不成熟的。約 80–90% 的發育發生在出生後前三年，且由當時的「情感環境氛圍」所形塑。
  • 不確定性是最大的慢性創傷：
  • 猴子實驗——覓食「總是困難」或「總是容易」的母親，其幼猴長大都正常；唯獨「有時容易、有時困難（不可預測）」的母親，幼猴長大後全部依賴古柯鹼與酒精。
  • 會談同理點：酒癮者往往來自一個「不可預測、充滿不確定性」的失能家庭，壓力調節迴路在童年就受損，長大後只能靠酒精人工 reset 大腦。

最可怕的創傷：依附創傷

創傷的全新定義——不是「發生了什麼」，而是「內在留下了什麼」。

Maté：「Trauma is not what happens to you. Trauma is what happens inside you as a result of what happened to you.」
創傷不是發生在你身上的事，而是那件事在你內在留下的孤立與斷聯。
  • 醫護常誤以為創傷一定是家暴、性侵或重大災難；若個案家庭「看似正常」，就困惑「他哪來的創傷？」
  • 真正的核心：事情發生時，「你是一個人孤獨地面對，身邊沒有任何可以傾聽、抱持、及時回應的連結。」

面對個案的「過度反應」

當個案因為一句稀鬆平常的話（「你今天怎麼又沒吃藥？」）而突然暴怒或極度防衛——這就是創傷在說話。
三秒鐘暫停法：看到個案暴怒時，心中默念——

「他不是在對我生氣，他是退行（Regress）到了當年那個孤立無援、被指責的小孩。」

當醫護能辨識這是「創傷重現」，自己的戰或逃系統就不會被激發，能保持冷靜。

有壓力的環境，是最好的成癮環境

「如果你想打造一個能讓人持續成癮的完美體制，你會造出一模一樣的監獄系統。」

觀察自己的成癮行為：戒掉一段時間後又復發，通常是因為發生了壓力很大的事。
所以——你給人越大的壓力，就把他困在成癮的深淵裡越深。
成癮者往往抗壓性較低（或說：容易感到壓力的人更容易成癮，因為更傾向用藥物短期舒壓）。
因此，「心理韌性」是我們幫助一個人的關鍵概念，也提醒我們的處遇要小心：不要用壓力把他推回去。

互動體驗網頁遊戲

呼應前面的內容，銜接後面的內容

三、與酒癮者工作

這一段的路徑：
建立關係 → 理解需求 → 處理防衛 → 推進動機 → 動機維持歷程 → 內在改變（情緒調節＋創傷療癒）

工作的立體圖像

  • 同理：讓個案慢慢融化，願意建立關係
  • 動機式晤談：讓個案能走下去這個歷程，讓上述改變得以發生

而真正的改變，發生在個案的內在——
當他有了新的情緒調節方式、內在的創傷也開始被療癒，改變自然發生。

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步驟一：先建立好的關係

關係，重於控制

臨床上我們很容易進入「指導者」角色：

  • 你不能再喝了
  • 你要照規定做
  • 你要有意志力
  • 你要想想家人

但減害觀點提醒：

我們不是與個案的行為作戰，而是與個案並肩，理解那個行為為什麼如此難以放下。

個案一開始，往往就缺乏深層、重要、正面的關係。

給個案一個「被肯認」的空間

莉茲：「人只是需要一個存在的空間。他們需要身處一個空間，可以不被評判、不被打擾、不被騷擾。他們常被當成累贅，被責備、被投以苛刻眼光——即使是職業上該扮演同情角色的人。」

工作者要給成癮者一個受肯認的空間。

個案「不應該」信任我們

（p.207）我們不預期個案應該信任我們，事實上我們認為他們不應該信任我們。建立信任是我們的責任，而不是個案的。剛開始，我們應暫時擱置想改變對方的念頭，先理解並尊重個案當前的現況；證明自己可信賴而敏銳，不評斷他的選擇、狀態或用藥。若這代表我們需要日復一日、年復一年地靜默傾聽，那就照辦。
唯有存在著可信任的他人，創傷才有可能療癒。

COAL 四大態度

穿透表面的抱怨與防衛，建立具備療癒力的醫患關係：

  • 好奇心（Curiosity）：不帶評判地探究。與其問「你為何又搞砸了」，不如好奇地問「明明知道後果，你為何仍必須這麼做？」
  • 開放性（Openness）與接納（Acceptance）：給予無條件積極關注。關懷不依附於個案是否聽話或戒酒，而是「我在關心你真實的樣子」。
  • 關愛（Love）：成癮者常被羞恥感淹沒，唯有在安全、不被拒絕與批評的關係中，他們才有空間重新安排混亂的內在世界。

無條件正向關懷

Carl Rogers：「無條件的正向關懷（Unconditional positive regard）」——
你如實接納這個人的全部，包括他所有的瑕疵與陰暗面。

什麼是「真實的關係」

（p345）個案與治療師、環境之間，可以有真實與移情兩種關係。

真實的關係，是以個案與工作人員、機構實際遇到的狀況為基礎：

  • 時間安排是否有彈性？是否常有空房可入住？
  • 空間是否溫暖舒適？工作人員是否以微笑與熱情迎接，還是生硬地問「你今天需要什麼」？
  • 工作人員相處時是感興趣、好奇，還是焦慮？

個案多半帶著過去（安置、司法系統）的負面期待前來。
減害工作者的工作，就是透過重複的歡迎、肯定、尊重與合作，消除這些負面期待。

步驟二：理解他「為什麼喝」——建立功能地圖

從「有什麼錯」到「有什麼對」

  • 面對酒癮者，第一個問題往往不該是「酒精帶來了什麼破壞」（這病人與家屬早就知道）
  • 而是探問：「它在短期內，為你帶來了什麼你喜歡的好處？」
  • 常見的短期利益：平靜、感覺很好、興奮、刺激、逃避
病人問：喝酒有什麼錯？
我們問：喝酒有什麼對？
「成癮並不是你的核心問題，你的成癮，其實是你在試圖解決核心問題的一種嘗試。」

一句改變關係的問法

把「你這週喝了幾天？」改成：

「我知道這陣子對你來說很不容易。這星期，酒幫了你多少忙？它幫你擋掉了什麼樣的心情？」

這句話一出來，個案的防衛通常會瞬間瓦解——
因為他第一次遇到有人不是來「奪走他的木棍」，而是來「關心他的腳為什麼痛」。

從「飲酒量」轉向「功能地圖」

不要只問：

  • 你喝多少？喝多久？為什麼又喝？

也要問：

  • 喝酒前發生了什麼？
  • 你最想讓哪種感覺消失？
  • 喝了之後，哪件事變得比較能忍受？
  • 如果不喝，最可怕的會是什麼？
  • 酒幫你撐住的那件事，有沒有其他替代方式？

有功能，就要連同「防衛」一起處理

因為酒有功能，個案自然會有防衛。要碰觸它，就要理解它保護了什麼。

  • 內在家庭系統觀點：自我藥療是有意義的；我們要能跟個案的不同「部分」工作。

就像他請了一個保鏢，我們得找到跟這個保鏢合作的方式。

個案不是沒有動機，而是動機互相打架：

  • 我不想再這樣下去
  • 但我也不知道沒有酒要怎麼活
MI 的核心不是把第二股力量罵掉，而是讓第一股力量有空間長大。
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步驟三：處理防衛與羞愧

常見的防衛機制

  • 否認
  • 合理化
  • 最小化

面對它們，不是拆穿，而是理解它在保護什麼。

跨越羞恥，是會談的轉折點

「你的秘密有多深，你的疾病就有多重（You're as sick as your secrets）。」
  • 成癮根源於孤立、羞恥、內疚與自我厭惡
  • 那種羞恥感具有劇毒
  • 若醫護能不帶評判、不排斥、不懲罰地與他談話，僅僅傳遞：
「你的成癮行為可能不對，但你這個人是沒問題的。這不是你的軟弱或道德瑕疵。」

這便是療癒的第一步。

  • 成癮的相反面是「連結」；療癒的本質，就是找回自我、重新與自我連結。

防禦性解離（Defensive Detachment）

為什麼個案面對關心時，常冷漠、抗拒、不看你，甚至不願建立關係？

  • 當孩子小時候被拋棄或受創，一開始焦慮尋找，隨後陷入抑鬱放棄。照顧者再回來時，孩子生理壓力很大（心跳加快），卻刻意「不看照顧者」。
  • 個案內心的潛意識聲音：「你傷害我時我太痛了，我再也不要承擔這種痛，所以我拒絕與你連結。」
  • 會談心法：他不是不配合，他是因為過去受傷太重，在保護自己不要再次對權威付出信任。

同理，是什麼、不是什麼

同理不是說：「你喝酒是對的。」
同理是說：「我想理解，酒在你的生活裡為什麼變得這麼重要。」

同理的臨床功能：

  • 降低防衛
  • 降低羞愧
  • 增加自我觀察
  • 增加回診意願
  • 讓治療目標有談判空間

但同理不能只是淺薄的同理

少了責任感的同理心，只能是治標不治本的便宜行事。如果在治療師與病人共筆的故事裡，病人永遠是受害者、永遠在自己控制不了的外力中隨波逐流，那我們恐怕只能眼睜睜看著病人到死都走不出來。
「如果我們不喜歡我們的病人，那我們就幫不了他們。」——所以我們要真正去了解病人。

慈悲探問對照表

把傳統的「糾錯式對話」，換成 Maté 的「慈悲探問」：

傳統醫療對話（容易激發防衛）
慈悲探問對話（降低防衛、建立聯盟）
背後的邏輯
「你這樣每天喝，肝指數都破百了，你想過家人嗎？」
「酒精在哪些時候最能幫到你？它幫你擋掉了什麼樣的心情？」
承認酒精在個案生命中的功能性
「你想出院，回去就絕對不能再碰酒，做得到嗎？」
「我們都知道不喝很難。如果下次又想喝，你覺得那時候發生了什麼事？我們能不能先想一個備用計畫？」
接納大腦的矛盾性，著眼減害與安全
「你怎麼又沒來回診？藥物控制就斷掉了。」
「上次沒看到你，有點擔心。是不是回醫院的路上，有什麼事情讓你覺得很辛苦？」
關注個案的內在阻礙，而非指責不遵從

步驟四：推進動機——動機式晤談（MI）

動機扮演的角色

先知道個案的內在需求、為什麼喝酒，
也知道他一開始內在缺乏什麼、有什麼創傷，

才有機會推進動機。

而推進動機，是為了讓個案有動力，繼續走完整個治療與改變的歷程。

成癮者的動機，是「變動」的

常見誤解：以為要生活跌到谷底、遇到重大逆境，個案才會轉變——這把動機看成個案內在固定、端看個人際遇的東西。

其實動機是變動的，存在每個人內在。
這正是為什麼「動機式晤談」作為一種技巧，能夠改變、提升個案的動機。

「一開始不一定要共享目標，才能建立治療關係（懵懂期）。」
各階段——懵懂期：「咦，我有事嗎？」思考期：「對……但是……」

MI 核心精神：不是說服，而是引出

  • 合作：不是專家命令病人
  • 接納：尊重自主權與現階段限制
  • 慈悲：以個案利益為中心
  • 喚起：把改變的理由，從個案口中引出來
臨床提醒：你越用力說服，個案越需要替「不改變」辯護。

OARS 技巧

  • O｜Open questions：開放式提問
  • A｜Affirmations：肯定
  • R｜Reflections：反映
  • S｜Summaries：摘要
今天的重點不是把 MI 講成理論，而是把 OARS 轉成醫院現場可用的 5 分鐘微技術。

步驟五：讓動機推動治療——設定「一起走得到」的目標

動機讓個案願意走下去，接著我們要把「改變」拆成他做得到的階梯。

工作方向

  • 用別的方式，解決／滿足他原本靠喝酒滿足的需求
  • 創造好的空間，讓他可以不需要、或減少需要

目標，主要由個案決定

治療階層需求，主要應由個案決定，治療師只是輔助角色。

「減害心理治療的做法：個案自己設定階段目標。個案可以帶著自己的問題，在任何時間點加入，治療師會慎重看待他的問題。」

階梯式目標：比「戒或不戒」更細

  • 第 0 階：願意回診／願意說實話
  • 第 1 階：紀錄飲酒時間與觸發情境
  • 第 2 階：避開最高風險飲酒情境
  • 第 3 階：延後第一杯、減少總量
  • 第 4 階：建立替代調節工具
  • 第 5 階：設定短期不飲酒日
  • 第 6 階：討論戒酒、藥物、團體或住院選項

階梯目標的三個原則

  1. 小到個案覺得做得到
  2. 具體到下次可以檢查
  3. 即使失敗也能產生資料

不要問：「你下次可以不要喝嗎？」
改問：「如果把危險從 10 分降到 8 分，你覺得哪一步最可能？」

減害目標範例

可以討論的不只是「少喝」，也可以是：

  • 不空腹喝
  • 不酒後騎車或開車
  • 不在爭吵後獨自喝到斷片
  • 喝酒前先傳訊息給支持者
  • 先吃藥／回診／睡眠穩定
  • 把烈酒換成低酒精濃度
  • 每週設定一個不飲酒時段
  • 先避開特定酒友或場合

步驟六：改變真正發生在「內在」

目標只是外在的階梯。真正的改變，是他內在長出新的能力——
一是新的情緒調節方式，二是內在創傷被療癒。

工作者要幫個案長出的兩件事

  • 提升覺察
  • 人際連結

內在改變（一）：長出新的情緒調節方式

覺察：把「盲目衝動」變成「清醒選擇」

當個案坦承又失控喝酒時，不急著責備，而是引導他「帶著覺察」去經歷：

「我現在壓力很大。我知道因為童年的傷口，我的壓力調節迴路尚未發育成熟，所以我現在必須借助這杯酒。但我會非常清醒、帶著覺察地去喝它。我會感受每一口酒，並清楚意識到：我現在喝酒，是為了安撫極度痛苦的自己。」

臨床效果：當行為從「自動化盲目衝動」轉為「清醒覺察」，強迫性的依賴反而會開始下降。

情緒標記：把衝動變成語言

當人能把情緒轉成語言，就比較能從衝動中取得距離。

酒癮會談可用句型：

「那個想喝的衝動，如果用情緒命名，比較像焦慮、委屈、空虛、憤怒，還是疲憊？」

這不是作文練習，而是把「自動化飲酒」變成「可觀察的心理事件」。

情感協調（Attunement）

當兩個人在一起時，一個人能感知到另一個人的情感空間，並傳達出「我懂了」的訊息。
——就像我們一直對嬰兒做的那樣。這是極其重要的一環。

內在改變（二）：創傷被療癒、關係被重建

成癮是「與藥物的關係」，療癒是「重建與人的連結」

「人不是成癮，而是和藥物發展出關係。」

成癮，是一個人與藥物發生了關係；
改變要從人開始、從我們的關係開始——因為創傷是在關係中造成的，也在關係中療癒。

成癮的相反，是「連結」

「連結障礙——這一針見血地刺穿了外在症狀。如果成癮，其實是我們沒有以我們需要的方式建立連結的一種『症狀』呢？」

成癮者，或許是最具靈性潛能的人——因為他們一直在試圖與某種東西建立連結，試圖填補內在的空虛。

成癮者有什麼優勢？——對「連結」的強烈需求。
Section
小結

回到今天的主軸

酒癮工作不是只問：「你戒了嗎？」
而是持續協助個案回答：

  • 酒在幫我處理什麼？
  • 它讓我付出什麼代價？
  • 我下一步願意降低哪一種傷害？
  • 我能不能在復發後，仍然回到關係裡？

我們的工作，像煉金

督導機構的一句話：積極跟隨，暗中改變。

我們的態度像煉金——陪著個案，讓他慢慢融化、慢慢改變。
成癮、情緒、人際，這三者始終是連在一起的。

課後小練習

回到工作現場，挑一位你覺得「很難談」的個案，寫下：

  1. 他喝酒可能在幫他處理什麼？
  2. 我最容易對他產生什麼反應？
  3. 下次我可以改用哪一句低威脅的開場？
  4. 如果不談戒酒，我們可以先談哪一個減害階梯？